众所周知，按服务收费的激励措施导致对病人服务的不必要利用. 因为这个原因, 雇主健康计划, 医疗保险的优势, 标准医疗保险质量和基于价值的激励措施受到了欢迎. 这些基于价值的模型的复杂性, 然而, 对提供者和卫生系统造成了好坏参半的结果. 供应商需要小心他们的合作伙伴和他们如何建立他们的模型.
美国.S. 医疗保险和医疗补助服务卫生与公众服务中心(CMS)正在继续其战略，以协助医疗保险患者群体向基于价值的补偿模式过渡. 医生和卫生系统将面临越来越大的压力，要求他们参与医疗保险“替代支付模式”和“医院价值为基础的购买计划”.“积极主动的提供者和卫生系统将通过选择正确的方式迎接这一转变 咨询服务合作伙伴 在未来不得不屈服于服务收费收入的损失之前，确保额外的基于价值的补偿.
人口健康，由国家 美国疾病控制中心, "重点关注重大的健康问题，并探讨如何分配资源，以克服导致人口健康状况不良的问题.”
人口健康的目标是帮助协调卫生系统, 医生, 所有的实体, 雇主, 保险类股, 和其他组织一起努力改善我们服务的社区的健康结果.
的 美国司法部和联邦贸易委员会 还开发了一种称为临床综合网络的人口健康模型. 该模式被定义为“一个积极的、持续的项目，用来评估和修改网络中的医生参与者的实践模式，并在医生[和医院]之间建立高度的相互依赖和合作，以控制成本和确保质量。.”
向以价值为基础的医疗保健的转变，围绕着医疗保健的衡量方式和补偿方式的重新调整. 传统的模型, 被称为服务收费, 只需根据医疗保健组织提供的服务分配报销. 但在以价值为基础的护理中，补偿取决于所提供的护理的质量. 因为以价值为基础的护理与病人的预后息息相关, 护理质量越好，报销费用就越高.
司法部和联邦贸易委员会批准了允许医院进入的CIN法律安排, 医生, 和急性期后的实体合作，以提高医疗质量，代表保险支付人, 雇主, 员工和受益人. 最成功的优质网络是由医生领导和专业管理的. 通过与强有力的行政领导建立医生网络, 达到了医生最高质量的服务. 医生们在努力提高表现时投入了“汗水公平”. 一些例子包括在委员会中服务的医生以及加强他们的日常临床服务.
面临成本节约压力, 医生组, 卫生系统, 所有的实体, 保险支付人也在寻找有创意的方法来控制开支. 与此同时，政府资助者和联邦医疗保险(Medicare)也在提供商风险合同上加倍下注. 由于员工和消费者对价格的敏感性越来越高，自我保险的雇主也在关注使用率控制.
一个实践或卫生系统在加强其护理模式以包括基于价值的护理时应该考虑什么? 为了帮助回答这个问题, 我们将回顾这些基于价值的护理模式是如何不同的, 以及相关的报销合同和潜在的福利.
以价值为基础的项目通过奖励的方式奖励医疗保健提供者，鼓励他们通过雇主的健康计划提高为病人提供的医疗服务的质量, 医疗保险的优势, 标准的医疗保险覆盖范围. 这些项目是一项更大质量战略的一部分，目的是改革医疗保健的提供和支付方式. 基于价值的程序也支持CMS由三个部分组成的“三重目标” 保健改善研究所:
基于价值的偿还主要是增量的，是对当前按服务收费偿还的补充, 因此，作为对基于增值价值的报销安排的回报，按服务收费的收入很少有一定比例的损失. 然而, 基于价值的偿还模式下的增量付款直到业绩期结束时才进行, 通常是三个月还是12个月(i.e. 按季或按年支付).
历史成本基线被确定为基于价值的报销模型节省的起点. 当成本降低到基线阈值以下时，这些节省的费用将由支付人和提供商共享.
有两种主要的方法用来奖励提供优质服务的机构:
CIN组织提供管理功能, 对大型自保险雇主健康计划(通常是特定市场中最大的雇主)的分析和护理管理支持. CIN与第三方管理员和经纪人/顾问密切合作，以实现共同目标并改善健康计划成员使用最好的医生网络的机会, 护理管理/健康辅导服务, 还有健康激励计划. 在主流的“开放网络”模式中, 没有新的医疗计划要建立，在这种情况下, SI雇主模式在现有雇主健康计划下运作. 没有“狭窄的网络”来限制为雇员和受益人提供服务的提供者的数量. 换句话说, 雇员可以自由选择他们的初级保健医生, “基线”仅在医生网络的归属会员上建立. 在这个模型中, 报销方法通常是“共享储蓄”模式, 一般来说，如果集团未能降低成本，也不会有负面(损失)风险. 该模型的传播计划的实施和推出通常与健康计划的开放注册期相一致.
这些基于价值的报销模式通常包括共享储蓄支付, 以及对执行特定优质服务和举措的支付. 该计划仅限于加入商业承运人(例如:蓝十字蓝盾)的医疗保险人群, 美国医疗保健, 信诺, 安泰, 胡玛纳, 等.). 这些项目由联邦贸易委员会和司法部的CIN模式管辖, 报销通常按季度和年度支付.
这些基于价值的程序是由CMS提供的. 因此，它们是在“责任关怀组织”(ACO)模式下进行的. 的 ACO model is very similar to the CIN model; 然而, 在选择质量计划方面，CMS没有提供太多的灵活性, 当付款给供应商的时候. 这些计划主要提供“共享储蓄”报销激励，每年支付一次.
基于价值的护理模式使卫生系统和提供者需要为特定的患者群体的利益进行合作和协调护理. 如果执行得当, 该模式和供应商将能够优化临床结果，从而使员工更健康, 受益人, 和订阅者. ACO和/或CIN也可以建立，以教育和指导员工如何更好地获得适当的护理. 一个主要结果是采取主动和合作的方法，为高危患者提供优先护理, 员工, 受益人在确定的人口范围内. 如上所述，最终目标是实现医疗保健的“三大目标”.
参与上述各种基于价值的护理模式有几个成本效益. 如果我们把工作做好, 所有参与组织之间的协调努力的结果之一是为医生节省了大量的成本, 医院, 和纳税人, 这有时会让参与的提供者感到惊讶. 因此，以价值为基础的护理模式通常会导致显著的成本节省. 为使大型自我保险雇主为基于价值的保健模式做好准备而采取的重要步骤之一是“人口健康准备评估”.“这些评估将衡量雇主、卫生系统和提供者参与基于价值的模式的能力和准备情况. 评估还将暴露现有的服务提供者的低效率和过度利用问题. 一些评估领域的例子包括:
基于价值的报销和护理模式的成功在很大程度上取决于信息技术和数据共享的能力. 理想情况下，质量数据和患者数据是通过专用的 独立的 人口健康信息交换软件, 导致了提供者之间的交叉协作和相互依赖. 这带来了许多好处，包括避免重复的过程/服务. 这一专用的独立的人口健康软件系统将共享整个连续护理的信息, 所以所有的利用 & 报告了护理管理工作 每周 在ACO/CIN护理管理团队中, 第三方管理员, 和医院的病例管理团队. 然后报告数据 每月 医生网络领导 & 医院的合作伙伴, 以及ACO/CIN网络委员会(例如:承包和财务), 质量, 和医生参与, 以及董事会). 最后，报告质量数据 季度 通过雇主、保险支付方和提供方之间的联合运营委员会会议.
提高保健质量的主要结果之一是减少不必要的利用和控制保健费用. 这使得医疗计划费用大幅节省，相关的基于增值的合同报销. 节省费用的目的是在提高护理质量的同时实现, 这通常会导致在过去的一个季度或一年中，为提供服务的人提供额外的价值补偿和报酬. 一个有效的基于价值的补偿计划将使所有利益相关方组织一致追求更高的质量, 更低的成本, 增加对医疗机构的奖励.
