是否可以从基于质量的计划和基于价值的合同激励中优化基于价值的报销? 当然. So, 为什么在典型的卫生系统的走廊里没有讨论这个问题, 或者医生小组? The answer is simple; oftentimes there is a misunderstanding by the managed care contracting executive that it’s not ok to talk about it. 嗯，是的! 而司法部和联邦贸易委员会不赞成一个以价值为基础的组织与利用挂钩的使命或愿景, 市场份额, 或收入, 当然，为了再投资于改善社区医疗保健质量的使命，寻求报销是适当的.
“没有利润，就没有使命”这句老话适用于基于价值的报销. 如果没有从基于价值的合同中获得最佳补偿, 然后就会缺乏投资于人口健康的最佳资源. 有三种主要的基于价值的合同模式，你应该追求优化你的基于价值的补偿. 它们是:
- 雇主健康计划
- 医疗保险优惠付款人协议
- 标准医疗保险高级支付模式(APM)
所有这三个基于价值的协议都受到了提供者和付款人的欢迎. 然而, 供应商必须谨慎, 因为处理这些基于价值的模型非常复杂. 这种复杂性导致一些提供者和卫生系统的结果好坏参半. 因此，在建立和管理以价值为基础的合同模式时，应格外注意.
说到医疗保险标准，基于价值的合同, 医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)正在继续其战略，以帮助供应商增加基于价值的医疗保险患者群体的报销模式. 随着2022年7月7日的宣布， CMS正在扩大对责任医疗组织的访问，以解决受益人的社会需求和服务不足的人群. So, 医生和卫生系统将面临越来越大的压力来参与这些医疗保险“替代支付模式”.“积极主动的提供者和卫生系统应该接受这一转变，在不得不屈服于未来服务收费收入的损失之前，确保额外的基于价值的报销.
记住所有这些, 卫生系统和医生团体需要考虑基于价值的医疗合同和报销策略. 这里有 需要考虑的一些事情:
基于价值的合同有什么好处?
基于价值的合同的一些好处包括提高护理质量, 成本效益, 以及由此产生的报销. 司法部(DOJ)和联邦贸易委员会(FTC)开发了一种基于价值的护理模式，以提高护理质量和提高医疗服务质量
为执行这项任务支付足够的费用. 该模型被称为临床整合网络(CIN)。, 它被定义为“一个积极和持续的项目，评估和修改网络医生参与者的实践模式，并在医生(和医院)之间建立高度的相互依赖和合作，以控制成本和确保质量。.“你听到了吗?? 控制成本是CIN任务的一部分, 医疗服务提供者也有机会分享节省下来的费用. 以下是优化基于价值的策略和资源的一些好处:
报销
提高护理质量的主要结果之一是减少不必要的利用，从而降低护理的总成本. 在以价值为基础的合同中实现显著的成本节约，将通过向供应商共享节省的服务来增加供应商的报销. 最有效的基于价值的报销计划将寻求使所有利益相关者组织保持一致，以追求更高质量的共同目标, 更低的成本, 从而增加了对供应商的奖励.
护理质量
基于价值的护理协议创造了卫生系统和提供者合作和协调护理的需求，以造福于确定的患者群体. 如果执行得当, 该模型和供应商将能够优化临床结果，从而使员工更健康, 受益人, 和订阅者. 责任医疗组织和/或临床综合组织可以教育和指导员工如何更好地获得适当的护理, 一个主要的结果是一个积极和合作的方法，为高危患者提供优先护理, 员工, 受益人在限定的人口范围内. 最终目标是实现医疗保健的“三重目标”.
成本效益
因为他们面临着成本增加的压力, 医生组, 卫生系统, 所有的实体, 保险支付者正在寻找创造性的方法来控制支出. 同时, 政府支付方和联邦医疗保险(Medicare)加大了供应商风险承包的压力. 由于员工和消费者对价格的敏感度越来越高，自保雇主也在关注成本和使用控制. 因此，参与这些以价值为基础的护理安排有几个成本效益. 如果处理得当, 参与组织之间这种协调努力的结果之一是节省了大量费用.
例如, 一些供应商组织将与卫生系统的员工健康计划合作，探索节省成本的机会. 合作小组将通过对卫生系统的员工健康计划进行“健康计划评估”来确定这些潜在的成本节约. 该评估可以在几周内执行，并且是提供者之间的协作, 健康计划的第三方管理员, 经纪顾问, 和分析服务组织.
基于价值的合同模型是如何构建的?
基于价值的项目奖励医疗服务提供者，奖励他们在雇主健康计划中为患者提供的医疗服务质量的提高, 医疗保险的优势, 以及标准的医疗保险. 这些项目是一个更大的
改革卫生保健提供和支付方式的战略. 基于价值的项目还支持由医疗保健改进研究所定义的CMS三部分“三重目标”:
- 提高个人护理质量
- 为患者群体提供更好的医疗体验
- 成本效益
令人惊讶的是, 以价值为基础的补偿主要是按服务收费补偿的增量, 因此，进入基于增值的补偿安排很少会损失按服务收费的收入. 然而, 在基于价值的偿还模式下，增量付款通常要到执行期结束时才支付, 通常是3个月或12个月(1.e. 按季度或按年支付).
历史成本的基线被确定为基于价值的报销模型节省的起点. 当成本降低到基线阈值以下时，这些节省的费用由付款人和提供者共享.
有两种主要方法用于奖励高质量服务的提供者:
- “共享储蓄”付款是为了实现特定人群的总体成本节约. 一般来说，这些节省在保险付款人和提供者之间平均分配.
- 优质服务计划为每位到访的病人支付固定的费用，以获得特定的优质服务.
前进
正确识别基于价值的成本节约机会所需的重要的第一步是进行“基于价值的合同准备评估”.“这项评估将衡量合作提供者与付款人签订基于价值的合同安排的能力和准备情况.
这项评估的一些领域包括:
- 在现有的基于价值的合同中发现报销机会.
- 建议其他以价值为基础的订约机会，以增加适当的偿还.
- 审查基于价值的合同人力资源、委员会和工作组.
- 审查按服务收费合同，发现所有基于价值的支付机会.
- 审查责任医疗组织(ACO)的会员合同, 包括付款人协议, 医生参与协议, 代理仲裁机构与提供商成员集团之间的运营协议, 以及激励分配模型.
- 回顾临床整合网络(CIN)会员合同, 包括付款人协议, 医生参与协议, CIN和提供商成员组之间的操作协议, 以及激励分配模型.
总之, 基于价值的护理及其相关的增量补偿正在获得动力, 联邦政府也致力于增加奖励, 激励, 以及为特定市场中特定人群提高医疗质量的补偿. 如上所述, CMS将继续实施其战略，协助医疗服务提供者向基于价值的报销模式过渡. 因此, 供应商越早接受这种转变，并为自己确保额外的基于价值的报销, 当他们屈服于未来服务收费收入的损失时，他们就不会那么脆弱.
So, 做家庭作业, 准备, 仔细制定以价值为基础的合同和报销策略, 并有效地实施. 是的, 适当的做法是成功地改善报销，以获得财政资源，以完成提高向社区公民提供的保健质量的使命.
内容由LBMC人口健康服务专业人员马克·米勒提供.
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